Pełna nazwa firmy zgłaszającej (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr budynku i nr lokalu)

Osoba zgłaszająca (imię, nazwisko, pełniona funkcja)

Dane kontaktowe osoby zgłaszającej (nr telefonu, adres e-mail)

Kandydat do nagrody (pełna nazwa firmy / dane kontaktowe osoby zgłoszonej)